### 医疗损害责任纠纷起诉状

#### 原告信息

**姓名**：张三

**性别**：男

**年龄**：45岁

**住址**：XX市XX区XX路XX号

**联系方式**：138xxxx5678

#### 被告信息

**单位名称**：XX医院

**法定代表人**：李四

**地址**：XX市XX区XX路XX号

**联系方式**：028-xxxx5678

#### 诉讼请求

1. 请求判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等共计人民币壹佰万元整（￥1,000,000.00）。

2. 请求判令被告承担本案全部诉讼费用及鉴定费用。

#### 事实与理由

原告张三因身体不适，于20XX年X月X日前往被告XX医院就医，初步诊断为“急性阑尾炎”，并接受了阑尾切除手术。术后，原告出现持续性高热、切口疼痛等症状，经多次复查，发现手术切口感染严重，且存在医疗器具遗留体内的情形。原告随即转至其他医院进行治疗，经过长时间的治疗和恢复，虽然挽回了生命，但身体健康受到了极大的损害，不仅留下了明显的手术疤痕，还导致了部分器官功能丧失，生活质量严重下降。

具体事实和理由如下：

1. **医疗行为存在明显过错**：被告医院在手术前未充分告知手术风险及可能发生的并发症，未严格按照医疗操作规程执行，导致手术过程中出现了严重失误。例如，未对手术器械进行彻底消毒，未遵循无菌操作原则，术后亦未进行有效的感染预防措施。

2. **未尽到充分的注意义务**：术后观察期间，被告医院未能及时发现并处理原告的术后并发症，如切口感染等，延误了最佳治疗时机，加重了原告的病情。

3. **医疗器具遗留体内**：经后续医院检查确认，被告医院在手术过程中将一块医用纱布遗留在原告体内，这一严重医疗事故不仅增加了原告的身体痛苦，也对其心理造成了极大的创伤。

4. **损害后果严重**：由于上述医疗过错行为，原告不仅承受了巨大的身体痛苦和经济负担，还因长期治疗导致工作能力和生活质量大幅下降，精神上亦遭受了难以言喻的痛苦。根据专业鉴定机构的评估，原告的伤残等级已达到X级。

#### 证据清单

1. **就医记录**：包括门诊病历、住院病历、手术记录、术后复查报告等，证明原告在被告医院接受诊疗的事实及过程。

2. **医疗费用票据**：证明因医疗损害产生的医疗费用支出。

3. **误工证明及收入减少证明**：由原告所在单位出具，证明因医疗损害导致的收入损失。

4. **护理证明及费用清单**：证明因医疗损害需要额外护理及产生的相关费用。

5. **交通费、住宿费票据**：因转院治疗及复诊产生的交通和住宿费用。

6. **营养费支出证明**：根据医生建议及实际情况，证明因医疗损害需额外补充营养的费用。

7. **精神损害评估报告**：由专业心理评估机构出具，证明原告因医疗损害遭受的精神痛苦及心理创伤。

8. **医疗事故技术鉴定书**：由卫生行政部门委托的第三方鉴定机构出具，明确被告医院存在医疗过错及与损害后果之间的因果关系。

#### 法律依据

根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”以及第一千二百二十二条：“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。”被告医院的行为明显违反了上述法律规定，应对原告的损害后果承担全部赔偿责任。

#### 结语

鉴于上述事实和理由，原告特向贵院提起诉讼，请求依法判决支持原告的诉讼请求，以维护原告的合法权益，同时也希望借此案例警醒医疗机构及其从业人员严格遵守医疗规范，保障患者安全。

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以上内容仅为示例文本，具体案件应根据实际情况调整并咨询专业律师以确保诉讼的有效性和合法性。