### 新生儿医疗事故鉴定申请书

#### 申请人信息

申请人：[申请人姓名]

身份证号：[申请人身份证号]

住址：[申请人住址]

联系电话：[申请人联系电话]

被申请人：[医院名称]

地址：[医院地址]

法定代表人：[医院法定代表人姓名]

联系电话：[医院联系电话]

#### 鉴定请求

尊敬的[医院名称]医疗事故鉴定委员会：

本人[申请人姓名]，现就本人新生儿[新生儿姓名]在贵院接受医疗服务过程中，可能发生的医疗事故，特向贵委员会提出医疗事故鉴定申请。恳请贵委员会依法依规，对本次医疗过程中是否存在过错、该过错与新生儿损害后果之间是否存在因果关系进行客观、公正、专业的鉴定，并出具医疗事故技术鉴定书。

#### 事实与理由

**一、基本事实**

20[具体年月日]，本人因妊娠足月，入住贵院待产。经过一系列产前检查，医生告知胎儿情况良好，预计可进行自然分娩。在当天的分娩过程中，本人经历了较长时间的第一产程和第二产程，期间虽有些许并发症，但均被医护人员认为在正常范围内，未给予特别关注或处理。直至晚上[具体时间]，新生儿终于娩出。然而，新生儿出生后即出现[具体症状，如窒息、呼吸窘迫等]，随后被紧急转入新生儿科进行抢救。

**二、新生儿损害情况**

经过初步诊断及后续治疗，[新生儿姓名]被确诊为[具体疾病或状况，如新生儿窒息导致的缺血缺氧性脑病、先天性心脏病等]。尽管经过多方努力治疗，[新生儿姓名]的病情虽有所稳定，但已留下[具体后遗症或长期影响，如智力发育迟缓、视力受损等]。这一突如其来的变故，不仅给新生儿的未来生活带来了不可逆转的影响，也给整个家庭带来了沉重的精神负担和经济压力。

**三、怀疑医疗事故的原因**

基于上述事实，本人有合理理由怀疑此次新生儿的损害与贵院的医疗行为存在直接关联，具体原因包括但不限于：

1. **产程管理不当**：据病历记录，分娩过程中可能存在监测不足或干预不及时的情况，如未及时发现并处理胎儿宫内窘迫等异常情况。

2. **急救措施滞后**：新生儿出生后立即出现的严重症状表明可能需要紧急干预，但据家属描述及后续了解，急救反应速度和措施似乎未能达到最佳标准。

3. **信息沟通不畅**：在整个过程中，医护人员与家属的沟通不够充分，未能及时告知关键信息，导致家属对病情缺乏必要的了解和准备。

**四、请求事项**

鉴于上述情况，本人恳请贵委员会尽快启动医疗事故鉴定程序，具体请求如下：

1. 对本次医疗过程中是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的行为进行审查。

2. 分析上述医疗行为与新生儿损害后果之间是否存在因果关系。

3. 明确医疗行为的责任程度，即医疗过错在损害后果中的参与度。

4. 根据鉴定结果，提出相应的处理建议和赔偿方案。

#### 结尾声明

本人保证以上所述内容真实无误，愿意配合提供所有必要的医疗记录、检查报告及相关证据材料。期待贵委员会能够秉持公正、专业的原则，早日完成鉴定工作，为我和家人带来公正的结果。同时，也希望通过此次鉴定，能够促进贵院医疗服务质量的进一步提升，避免类似悲剧再次发生。

此致

敬礼！

[申请人姓名]

[日期]

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以上文章框架旨在提供一个全面而详细的医疗事故鉴定申请书模板，具体内容应根据实际情况调整和完善。在撰写时，务必确保所有信息的真实性和准确性，同时保留好所有相关的医疗记录和证据材料，以便鉴定过程中使用。