### \’医疗事故调解申请书\’

尊敬的医疗纠纷调解委员会：

本人（患者姓名），身份证号（患者身份证号），因（简述医疗事件经过，例如：“于XXXX年XX月XX日在XX医院接受XX治疗/手术，过程中出现了XX情况，导致我遭受了XX后果”），深感医疗过程中的失误或意外给我及家人带来了极大的痛苦与困扰。鉴于此，我特此提交本医疗事故调解申请，恳请贵委员会能够公正、客观地介入调查，并协调解决因此产生的医疗纠纷。

#### 一、事件回顾

（详细叙述就医过程，包括就诊时间、地点、主诉症状、接受的检查及治疗措施、医生诊断结果、治疗过程中发生的具体情况及后果等。此部分应尽可能提供详细的时间线、医疗记录、检查报告等证明材料。）

#### 二、损害后果

由于上述医疗事件，我遭受了（具体描述身体伤害、精神痛苦、经济损失等后果）。例如，“因误诊延误了最佳治疗时机，导致我（具体健康状况恶化，如‘失去了听力’、‘需要进行二次手术’等），同时，此次事件给我的家庭带来了沉重的经济负担和心理压力。”

#### 三、诉求与期望

基于上述事实，我谨代表本人及家人，向贵委员会提出以下调解请求：

1. **医疗责任认定**：请求贵委员会对本次医疗事件进行全面调查，明确医疗机构及医务人员的责任范围。

2. **赔偿事宜**：根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，要求医院赔偿因医疗事故造成的直接经济损失（包括但不限于医疗费用、误工费、护理费、交通费、营养费等）及精神损害抚慰金。

3. **公开道歉**：要求涉事医院及医生公开向我道歉，恢复我的名誉。

4. **改进建议**：希望医院能从此次事件中吸取教训，完善内部管理，加强医护人员的培训，避免类似事件再次发生。

#### 四、证据材料

为支持上述申请，我已准备了一系列证据材料，包括但不限于：

– 就诊病历、诊断报告、处方单等医疗记录。

– 医疗费用发票、检查报告原件或复印件。

– 证人证言（如有第三方在场见证）。

– 心理评估报告或精神科医生意见（如适用）。

– 任何其他相关证据，如通讯记录、视频监控等。

#### 五、法律依据

本申请的提出，是基于《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国民法典》中关于医疗损害责任的相关规定，以及国家卫生健康委员会关于医疗纠纷处理的相关指导文件。我相信，通过贵委员会的公正调解，能够达成一个公平合理的解决方案，既维护患者的合法权益，也促进医患关系的和谐。

#### 六、结语

我深知医疗行业的特殊性与复杂性，每一位医生与护士都在为挽救生命、减轻痛苦而努力。然而，当医疗行为出现偏差，给患者带来不可逆的伤害时，合理的赔偿与道歉是应有之义。我保持理性与克制，希望通过合法途径解决此纠纷，避免不必要的法律诉讼，同时也期待医疗机构能从每一次事件中学习成长，不断提升医疗服务质量。

敬请贵委员会审慎考虑我的申请，尽快安排调解会议，以便双方能够面对面沟通，寻求最佳解决方案。感谢您在百忙之中审阅此申请，期待您的积极回应。

此致

敬礼！

申请人：（患者姓名）

联系方式：（患者联系电话）

申请日期：（填写日期）

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以上内容仅为示例框架，具体细节需根据实际情况调整和完善。在正式提交前，建议咨询专业律师或法律顾问，确保申请内容的准确性和合法性。