### 门诊医疗服务合同书

#### 引言

在快速发展的医疗体系中，门诊医疗服务作为连接患者与医疗资源的首要环节，其重要性不言而喻。为了明确医患双方的权利与义务，确保医疗服务的高效、安全、有序进行，特制定本《门诊医疗服务合同书》。本合同旨在规范医疗服务流程，保护患者合法权益，促进医患之间的信任与合作，共同构建和谐医患关系。

#### 一、合同双方

**甲方（医疗机构）**：[医疗机构全称]，统一社会信用代码：[信用代码]，地址：[详细地址]，联系电话：[联系电话]。

**乙方（患者）**：[患者姓名]，身份证号码：[身份证号]，住址：[家庭住址]，联系电话：[联系电话]。

#### 二、服务内容

1. **基本医疗服务**：包括但不限于问诊、体检、诊断、治疗、开具处方等。

2. **健康咨询与教育**：提供疾病预防、营养指导、生活方式建议等健康教育服务。

3. **辅助检查**：根据病情需要，安排影像学（如X光、CT、MRI）、实验室检测（如血常规、尿常规、生化指标等）及其他特殊检查。

4. **紧急救治**：对突发急症或意外伤害进行初步评估与处理，必要时转送至急诊科或相关专科进一步治疗。

5. **随访管理**：对慢性疾病患者实施定期随访，调整治疗方案，监测病情变化。

#### 三、双方权利与义务

##### 甲方权利与义务：

– **权利**：

– 按照医疗规范提供服务，收取合理费用。

– 要求患者提供真实、完整的病史资料。

– 在必要时调整治疗方案，以患者最佳利益为出发点。

– **义务**：

– 遵守职业道德，保护患者隐私。

– 提供符合医疗标准的诊疗服务。

– 向患者或其家属充分告知病情、治疗方案及可能的风险。

– 尊重患者的知情同意权，未经患者同意不得进行非诊疗所需的检查和治疗。

##### 乙方权利与义务：

– **权利**：

– 获得准确、及时的诊断和治疗。

– 了解自身病情、治疗方案及医疗费用详情。

– 对医疗服务提出疑问或投诉，并要求合理解释。

– **义务**：

– 真实、完整地提供个人健康状况及病史信息。

– 遵循医嘱，按时服药，完成治疗方案。

– 支付按医疗服务价格标准计算的医疗费用。

– 保持通讯畅通，以便医疗机构在紧急情况下联系。

#### 四、费用与支付

1. **费用标准**：所有医疗服务费用按照[当地卫生健康委员会]公布的收费标准执行。

2. **支付方式**：乙方可通过现金、银行卡、医保结算等方式支付医疗费用。具体支付方式由甲方提前告知。

3. **费用明细**：甲方应提供清晰、详细的费用清单，包括但不限于检查费、药品费、治疗费等。

#### 五、违约责任

1. **甲方违约**：若因甲方原因造成误诊、漏诊或治疗不当，导致乙方健康受损，甲方应承担相应法律责任，包括但不限于赔偿损失、道歉等。

2. **乙方违约**：若乙方拒绝接受合理治疗、提供虚假信息或未按时支付医疗费用，可能影响治疗效果或导致病情恶化，乙方需自行承担责任，并可能面临终止诊疗合同的风险。

#### 六、争议解决

双方因执行本合同发生争议时，应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交至[甲方所在地]人民法院诉讼解决。

#### 七、合同变更与终止

1. **变更**：本合同的任何修改或补充均需以书面形式经双方签字确认后生效。

2. **终止**：合同可因以下情形之一终止：双方协商一致；一方严重违约且未能在另一方指定的合理期限内纠正；法律法规规定的其他情形。

#### 八、附则

本合同自双方签字盖章之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。本合同未尽事宜，参照国家有关法律法规及政策执行。

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通过上述条款的详细阐述，本《门诊医疗服务合同书》旨在为医患双方提供一个清晰、规范的合作框架，促进医疗服务的顺利进行，保障患者的合法权益，同时也明确了医疗机构应承担的责任与义务，共同营造一个基于信任与专业的高效医疗环境。