### 医疗事故赔偿调解申请书

#### 申请人信息

姓名：张XX

身份证号：XXXXXXXXXXXXXX

联系电话：XXXXXXXXXXX

住址：XXXXXXXXXXXXXXXX

#### 被申请人信息

医院名称：XX市XX医院

法定代表人：李XX

医院地址：XXXXXXXXXXXXXX

联系电话：XXXXXXXXXXX

#### 申请事项

本人张XX，现向XX市XX医院提出医疗事故赔偿调解申请，请求医院方依据相关法律法规及双方实际情况，对本人因医疗事故遭受的损失进行合理赔偿。

#### 事实与理由

20XX年XX月XX日，本人因感到身体不适前往XX市XX医院就诊，初步诊断为急性阑尾炎，随即安排进行阑尾切除手术。手术由贵院外科主治医生李XX主刀，手术过程中出现了严重的医疗差错，导致本人术后出现多种并发症，包括但不限于术后感染、肠粘连、肠梗阻等。经过多次复诊与多家权威医院的鉴定，确认此次医疗事故与贵院手术操作不当有直接关系。

1. **手术过程失误**：据手术记录显示，医生在手术过程中未能严格遵守无菌操作原则，导致术后感染；同时，对于阑尾的处理不当，遗留了异物在腹腔内，直接引发了后续的肠粘连和肠梗阻。

2. **并发症严重**：由于上述医疗事故，本人术后恢复极不顺利，经历了长时间的住院治疗，期间遭受了极大的身体痛苦和精神压力。特别是肠梗阻问题，使得本人无法正常进食，生活质量严重下降，且需长期依赖药物控制症状。

3. **经济损失与精神损害**：此次医疗事故不仅给本人带来了直接的经济损失，包括高昂的医疗费用、误工损失、护理费用等，还造成了难以估量的精神损害，包括但不限于焦虑、抑郁情绪，以及对未来生活的担忧和恐惧。

#### 赔偿请求

鉴于上述事实，本人依据《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律法规，向XX市XX医院提出以下赔偿请求：

1. **医疗费用**：包括过去及未来因治疗医疗事故导致的所有医疗费用，具体数额待双方共同委托的第三方机构进行审计后确定。

2. **误工费**：从医疗事故发生之日起至完全康复并能恢复正常工作之日止的所有误工损失，按照本人实际工资标准计算。

3. **护理费**：因医疗事故导致的治疗期间及康复期间的必要护理费用。

4. **营养费**：根据医嘱及实际情况，合理补偿治疗期间及康复期间的营养补充费用。

5. **精神损害抚慰金**：鉴于此次医疗事故对本人造成的严重精神伤害，请求合理数额的精神损害赔偿。

6. **后续治疗费**：对于可能需要的后续治疗及相关费用，预留足够资金保障。

#### 调解愿望

本人希望通过本次调解，能够妥善解决因医疗事故带来的所有问题，恢复本人的合法权益。希望XX市XX医院能够正视此次医疗事故的责任，以积极的态度参与调解，共同寻找一个公平、合理的解决方案，避免不必要的法律诉讼，维护医患双方的和谐关系。

#### 结语

最后，本人保留通过法律途径维护自身合法权益的权利，希望贵院能尽快给予正面回应，安排调解会议，以期达成和解。期待贵院的理解与支持，共同推动此事得到圆满解决。

此致

敬礼！

申请人：张XX

日期：20XX年XX月XX日

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以上文章基于假设情景撰写，旨在提供一个关于医疗事故赔偿调解申请书的示例框架。实际撰写时，应根据具体情况调整细节，并确保所有陈述均有充分证据支持。