### 医疗损害鉴定申请书

尊敬的XX市医疗纠纷调解委员会：

申请人：XXX，性别：X，年龄：XX，身份证号：XXXXXXXXXXXXXX，住址：XXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXX。

被申请人：XXXX医院，地址：XXXXXXXXXXXX，法定代表人：XXX，联系电话：XXXXXXXXXXX。

案由：医疗损害责任纠纷

尊敬的调解委员会：

我，XXX，作为患者XXX的法定代理人/本人，现就患者在XXXX医院接受诊疗过程中遭受的损害，正式提出医疗损害鉴定申请。本申请书旨在明确医疗行为是否存在过错，以及该过错与患者损害后果之间的因果关系，以便依法维护患者的合法权益。

#### 一、基本事实陈述

患者XXX，因“XXXX”（主诉症状）于XXXX年XX月XX日入住被申请人XXXX医院，入院诊断为“XXXXXX”。在治疗过程中，患者接受了包括但不限于药物治疗、手术（如适用）、检查等一系列医疗措施。然而，治疗后患者出现“XXXX”（具体不良后果），经多方求证与检查，初步判断该后果与被申请人实施的医疗行为可能存在因果关系。

#### 二、申请鉴定事项

鉴于上述情况，申请人特向贵委员会申请对以下事项进行医疗损害鉴定：

1. **医疗行为评估**：分析被申请人在患者诊疗过程中实施的各项医疗行为是否符合医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范及常规，是否存在过错。

2. **因果关系鉴定**：确定被申请人的医疗过错行为与患者损害后果之间是否存在直接因果关系，以及该关系的参与度（即责任比例）。

3. **损害程度评估**：对患者的损害程度进行量化评估，包括但不限于身体功能丧失、精神痛苦、经济损失等方面。

#### 三、事实与理由详述

（一）医疗行为的具体描述

1. **初步诊断与治疗方案**：描述患者入院时的主诉、体检发现、辅助检查结果及初步诊断。记录医生制定的治疗方案及其依据。

2. **治疗过程**：详细说明患者在住院期间接受的所有治疗过程，包括药物名称、剂量、给药途径、手术详情（如适用）、以及任何特殊检查或治疗。

3. **异常情况**：指出在治疗过程中出现的任何异常反应或并发症，以及医院对此的处理措施。

（二）损害后果的具体表现

详细描述患者治疗后出现的具体损害后果，包括但不限于生理功能的改变、疼痛持续时间、生活质量下降、精神心理影响等，并提供相关医学证明或检查报告以支持所述情况。

（三）因果关系分析依据

引用国内外相关医学文献、专家意见或已有判例，论证被申请人的医疗行为与患者的损害后果之间的潜在联系。说明为何有理由相信医疗行为存在过错，以及该过错如何可能导致患者的损害。

#### 四、申请人诉求

基于上述事实与理由，申请人恳请贵委员会能够：

1. 指派具有专业资质的鉴定机构或专家，对患者所受医疗损害进行全面、客观、公正的鉴定。

2. 根据鉴定结果，要求被申请人承担相应的法律责任，包括但不限于赔偿患者因此遭受的经济损失、精神损害抚慰金等。

3. 确保鉴定过程的透明度与公正性，保障申请人的知情权与参与权。

#### 五、结语

医疗安全是每一个患者的基本权利，也是医疗机构不可推卸的责任。我们坚信，通过贵委员会的公正鉴定，能够还原事实真相，保护患者的合法权益不受侵害。申请人将全力配合鉴定工作，提供必要的信息与资料。望贵委员会能尽快受理此案，依法公正处理，以维护医疗秩序，促进社会和谐。

此致

敬礼！

申请人：XXX

日期：XXXX年XX月XX日

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以上内容仅为示例框架，具体案件需根据实际情况调整细节，确保每一部分都紧密围绕核心事实展开，同时遵循法律法规的要求。在实际撰写时，建议咨询专业律师或法律顾问，以确保申请书的准确性和有效性。