### \’承担工伤保险责任仲裁申请书\’

#### 申请人信息

**姓名**：李华

**性别**：男

**年龄**：45岁

**身份证号码**：XXXXXXXXXXXXXX

**住址**：XX省XX市XX区XX路XX号

**联系电话**：XXXXXXXXXXX

#### 被申请人信息

**公司名称**：XX建设有限公司

**法定代表人**：张强

**公司地址**：XX省XX市XX区XX路XX号

**联系电话**：XXXXXXXXXXX

#### 仲裁请求

1. 请求裁决被申请人承担申请人李华因工伤造成的医疗费用共计人民币50,000元。

2. 请求裁决被申请人支付申请人停工留薪期间的工资共计人民币30,000元。

3. 请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金共计人民币15,000元。

4. 请求裁决被申请人支付申请人后续治疗费用共计人民币20,000元。

5. 请求裁决被申请人支付申请人因工伤导致的精神损害抚慰金共计人民币10,000元。

6. 请求裁决被申请人承担本案的全部仲裁费用。

#### 事实与理由

申请人李华于2018年3月入职被申请人XX建设有限公司，担任工地电工一职，双方签订了劳动合同，并明确约定了工资待遇及保险福利等事项。2021年6月15日，申请人在工作期间不慎从高处坠落，导致多处骨折及内脏损伤，当即被送往XX市人民医院进行紧急救治。经医院诊断，申请人被确认为工伤，且伤残等级为九级。事后，申请人多次与被申请人协商工伤保险责任事宜，但均未达成一致意见。为此，申请人特依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》及相关法律法规，向贵仲裁委员会提出上述仲裁请求。

#### 证据材料

1. **劳动合同书**：证明申请人与被申请人之间存在合法的劳动关系。

2. **工伤认定书**：由XX市人力资源和社会保障局出具，确认申请人所受伤害为工伤。

3. **医院诊断证明书及医疗费用清单**：证明申请人因工伤产生的医疗费用总额及具体治疗情况。

4. **停工留薪期工资明细**：申请人停工留薪期间的实际工资损失情况。

5. **伤残等级鉴定书**：证明申请人的伤残等级为九级。

6. **双方协商记录及回复函件**：证明申请人曾多次与被申请人就工伤保险责任问题进行协商，但未能达成一致。

7. **后续治疗建议书**：医院出具的关于申请人后续治疗必需的费用预估。

#### 法律分析与依据

根据《中华人民共和国劳动法》第七十三条规定：“劳动者因工伤残或者患职业病依法享受社会保险待遇。”以及《工伤保险条例》第三十条规定：“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。”申请人作为被申请人的合法员工，在工作时间和工作场所内发生工伤事故，依法应享受工伤保险待遇。具体法律依据如下：

– **医疗费用**：依据《工伤保险条例》第三十条，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。申请人请求的医疗费用50,000元均符合上述规定。

– **停工留薪期工资**：根据《工伤保险条例》第三十三条，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。申请人请求的工资30,000元为停工留薪期间的合理工资损失。

– **一次性伤残补助金**：依据《工伤保险条例》第三十七条，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受一次性伤残补助金。标准为九级伤残为9个月的本人工资，申请人按九级伤残计算请求15,000元合理。

– **后续治疗费用**：根据《工伤保险条例》第三十二条，工伤职工因日常生活或者就业需要安装配置辅助器具的，由用人单位据实支付。申请人请求的后续治疗费用20,000元为医院预估的必要支出。

– **精神损害抚慰金**：虽然《工伤保险条例》未直接规定精神损害赔偿，但根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条及最高人民法院相关司法解释，劳动者在遭受工伤导致严重精神损害的情况下，有权请求精神损害赔偿。申请人请求的10,000元精神损害抚慰金是基于其九级伤残的严重程度提出的合理要求。

#### 结语

综上所述，申请人李华在工作时间和工作场所内遭受工伤事故，依据相关法律法规，被申请人XX建设有限公司理应承担相应的工伤保险责任。恳请贵仲裁委员会依法裁决，支持申请人的全部仲裁请求，以维护申请人的合法权益，彰显法律的公正与尊严。

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以上内容即为一篇关于“承担工伤保险责任仲裁申请书”的示例文章，旨在模拟一个真实情境下的仲裁申请过程，涵盖了申请人信息、被申请人信息、仲裁请求、事实与理由、证据材料、法律分析与依据以及结语等部分。请注意，具体案件中应根据实际情况调整内容，并确保所有信息的真实性与准确性。