医疗费用减免申请书

尊敬的XX医院财务科：

您好！

我是贵院患者（患者姓名），住院号（住院号），因（疾病名称）于（入院日期）至（出院日期）在贵院接受治疗。经过医护人员的精心治疗和护理，我的病情已得到明显好转，对此我深感欣慰与感激。然而，在治疗过程中，我遇到了一些经济上的困难，特此向贵院提出医疗费用减免的申请。

#### 一、个人基本情况

我叫（患者姓名），现年（年龄）岁，居住在（居住地），是一名（职业或身份简述）。由于长期患有慢性疾病，我的收入受到一定影响，家庭经济状况较为拮据。我的配偶（如果有的话）同样需要照顾家庭，没有稳定的工作来源。我们共同抚养（子女数量）个孩子，教育和生活开支较大，家庭经济负担沉重。

#### 二、医疗费用概述

此次住院治疗，我共产生了以下医疗费用：

1. **住院费**：共计（金额）元；

2. **检查费**：包括（具体检查项目），共计（金额）元；

3. **手术费**：因病情需要进行了（具体手术名称），费用为（金额）元；

4. **药品费**：治疗期间使用了多种药物，总计（金额）元；

5. **其他费用**：包括护理、治疗等杂费，总计（金额）元。

以上费用合计（总金额）元。尽管这些费用是必需的且有助于我的康复，但对于我目前的家庭经济状况而言，无疑是一笔沉重的负担。

#### 三、家庭经济状况说明

我的家庭属于低收入群体，主要依靠我的固定收入维持生活。近年来，由于身体原因，我的工作收入大幅下降，甚至一度需要暂停工作接受治疗。配偶在家照顾家庭和孩子，没有固定收入。我们的孩子正在上学，教育费用和生活开支压力巨大。此外，还有日常的家庭开支、赡养老人等负担，使得家庭经济状况愈发紧张。尽管我们已尽力节省开支，但面对高昂的医疗费用，实在是力不从心。 𝙰𝓲𝚡𝒵𝑧𝗦.𝒸𝑶𝐦

#### 四、减免申请理由

基于以上个人及家庭经济状况的描述，我恳请贵院能够体谅我的实际困难，对我此次住院产生的医疗费用给予适当的减免。这不仅是对我个人的帮助，更是对社会弱势群体的一种关怀和支持。我相信贵院在了解我的实际情况后，会基于人道主义精神和社会责任感，对我的申请给予理解和支持。

#### 五、未来展望与承诺

此次申请医疗费用减免，是我无奈之下做出的选择。我深知健康的重要性，也理解医疗资源的珍贵。未来，我将更加珍惜身体健康，努力克服困难，积极投入工作与生活。同时，我也将时刻铭记贵院的恩情与关怀，并在条件允许的情况下，尽己所能回馈社会，帮助更多需要帮助的人。

#### 六、结语

最后，衷心感谢贵院在百忙之中审阅我的申请。无论结果如何，我都对贵院医护人员的专业治疗和悉心照顾表示最深的感激。期待贵院能够对我的实际情况给予充分理解与支持，帮助我度过这个难关。如有需要补充任何材料或进行进一步说明，我将随时配合提供相关信息。

此致

敬礼！

申请人：（患者姓名）

联系电话：（联系电话）

申请日期：（申请日期）

—