### 医疗过失鉴定申请书

尊敬的[鉴定机构名称]：

我，[申请人姓名]，身份证号码[申请人身份证号]，现居住于[申请人住址]，因[具体医疗事件或事故]发生，对[医疗机构名称]在[具体日期]提供的医疗服务过程中是否存在过失持有异议。鉴于此，我郑重向贵机构提出医疗过失鉴定申请，请求贵机构依据相关法律法规及专业知识，对本次医疗事件进行客观、公正的鉴定，并出具鉴定报告。

#### 一、背景概述

[详细描述医疗事件的基本经过，包括患者基本信息、就诊原因、接受的治疗方案、治疗过程中的关键节点、治疗后的情况等。]

例如：“本人因持续高烧不退，于[具体日期]前往[医疗机构名称]急诊科就诊。初步诊断结果为急性肺炎，随后被收入住院部接受进一步治疗。治疗期间，医生采取了抗生素治疗方案，并安排了一系列检查以监测病情进展。然而，在[具体时间点]，我发现病情未见明显好转，反而出现了药物过敏症状。尽管及时请求医护人员处理，但因延误最佳救治时机，导致我的健康状况遭受了不可逆的损害。”

#### 二、申请理由及依据

1. **诊疗行为不当**：据我了解及后续咨询专业意见，医生在实施治疗方案时未能充分评估我的个体差异，尤其是对药物过敏史的关注不足，违反了诊疗规范中关于个体化治疗的原则。

2. **沟通与告知缺失**：在整个治疗过程中，医护人员未能充分向我解释治疗方案的风险及可能的副作用，尤其是在使用特殊药物前未进行必要的告知和确认，侵犯了我的知情同意权。

3. **监测与干预滞后**：根据医疗记录显示，尽管我出现了药物过敏的初期症状，但医护人员未能及时识别并采取有效措施，导致病情迅速恶化，反映出医院在病情监测和应急处理上存在明显不足。

4. **后果严重**：由于上述医疗过失行为，我的健康状况受到了严重影响，包括但不限于[具体后果，如器官功能受损、长期病痛等]。根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，我认为[医疗机构名称]应承担相应的法律责任。

#### 三、请求事项

基于上述事实与理由，我恳请贵鉴定机构：

1. 对[医疗机构名称]在[具体日期]提供的医疗服务过程进行全面审查，重点评估其是否遵循了医疗操作规程、是否存在诊疗行为不当、沟通告知是否充分、应急处理是否及时有效等。

2. 对[医疗机构名称]的医疗行为与我当前健康状况之间的因果关系进行分析，明确其是否存在过失及过失程度。

3. 依据鉴定结果，出具详细的医疗过失鉴定报告，明确责任归属，为后续可能的法律救济提供依据。

#### 四、附注材料

随本申请书一并提交的材料包括但不限于：个人身份证明、病历资料、检查报告、医嘱单、药物过敏记录、后续治疗记录、相关法律依据及专家意见等。[请根据实际情况列出已掌握的所有相关证据材料]

#### 五、结语

我深知医疗行为的复杂性与高风险性，也理解医疗纠纷解决的难度。然而，作为患者，我期望能通过合法途径维护自身权益，同时也希望通过此次鉴定能够促进医疗卫生行业的持续改进，提升医疗服务质量，避免类似悲剧的重演。因此，我衷心希望贵鉴定机构能够秉持公正、专业的原则，尽快启动鉴定程序，给予我一个明确的说法。

此致

敬礼！

[申请人姓名]

[联系电话]

[电子邮箱]

[申请日期]

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以上内容仅为示例框架，具体内容应根据实际情况调整和完善。在撰写正式申请时，建议咨询专业律师或法律顾问，确保申请内容的准确性和合法性。