### 农村医疗行政复议申请书

尊敬的XX省（市）卫生健康委员会：

申请人：（您的姓名），身份证号码：（您的身份证号码），住址：（您的详细住址），联系电话：（您的联系电话）。

被申请人：（医疗机构全称），地址：（医疗机构地址），法定代表人/负责人：（负责人姓名），联系电话：（医疗机构联系电话）。

案由：农村医疗服务纠纷行政复议申请。

尊敬的复议机关，我作为一位农村地区的普通公民，现就近期在（具体医疗机构名称）接受医疗服务过程中遭遇的不公正待遇及可能存在的医疗过错行为，依法向贵委员会提出行政复议申请，请求贵机关依法审查并作出公正裁决，以保障我的合法权益，促进农村医疗环境的健康与公正。

#### 一、基本事实

本人于XXXX年XX月XX日，因（具体病因）前往被申请人处就诊。接诊医生为（医生姓名），在未经充分告知、未征得本人及家属同意的情况下，进行了（具体医疗行为，如检查、治疗、手术等）。此过程中，我发现被申请人存在以下问题：

1. **信息沟通不畅**：在整个诊疗过程中，医护人员未能充分解释病情、治疗方案及可能的风险，导致我对自己的健康状况及治疗过程一无所知，无法做出合理判断。

2. **诊疗不规范**：根据我所了解的医疗常识及后续在其他医院的检查结果，被申请人实施的诊疗措施存在不规范之处，可能延误了病情的最佳治疗时机。

3. **费用不透明**：医疗费用清单模糊不清，部分费用未事先告知，存在乱收费现象，给我的家庭经济造成了不必要的负担。

基于上述原因，我对被申请人的医疗服务质量表示严重质疑，认为其侵犯了我的知情同意权、健康权等基本权利。

#### 二、法律依据

根据《中华人民共和国行政复议法》第二条、第六条第（一）、（九）项以及《医疗事故处理条例》等相关法律法规，我认为被申请人存在违反医疗卫生管理法律、法规及诊疗护理规范的行为，侵犯了我的合法权益，故有权依法申请行政复议。

#### 三、复议请求

基于上述事实与理由，我恳请贵委员会依法作出复议决定，具体要求如下：

1. **确认被申请人存在违法违规行为**，并责令其立即改正，加强医护人员法律法规培训，提升医疗服务质量。

2. **要求被申请人对我因不当医疗行为造成的损失进行赔偿**，包括但不限于医疗费用、精神损害抚慰金等。

3. **公开道歉**，并在一定范围内（如医院公告栏、官方网站等）对类似事件进行通报，以警示其他医疗机构及公众。

4. **建议加强对农村医疗机构的监管**，确保所有农村居民都能享受到安全、有效的医疗服务。

#### 四、证据材料

为支持本申请，我已收集并整理了以下证据材料：

1. **就医记录**：包括门诊病历、检查报告、处方单等，证明就诊过程及存在的问题。

2. **费用清单**：详细列出各项医疗费用，指出费用不透明之处。

3. **证人证言**：如有其他患者或家属目睹了相同或类似情况，可提供证言。

4. **后续治疗证明**：在其他医院进行的检查及治疗记录，用以证明原诊疗可能存在的延误或错误。

#### 五、结语

作为农村地区的普通患者，我深知医疗资源相对匮乏，但即便如此，我们也有权期待并得到合理、安全、透明的医疗服务。我希望通过此次行政复议，能够推动农村医疗服务质量的提升，保障每一位患者的基本权益。恳请贵委员会秉持公正、高效的原则，尽快受理并审查本案，作出公正裁决。

此致

敬礼！

申请人：（您的姓名）

日期：XXXX年XX月XX日

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以上文章虽为模拟撰写，但旨在提供一个关于农村医疗行政复议申请书的基本框架和内容构成示例。在实际申请时，请根据具体情况调整细节，并确保所有信息的真实性与准确性。同时，建议在提交前咨询专业法律人士或律师的意见。